Выкидыш, определяемый как самопроизвольная потеря беременности до 24 недель беременности, является распространенным явлением: примерно у 25% женщин в течение жизни случается выкидыш, и от 15% до 20% беременностей заканчиваются выкидышем. Прогестерон играет важную роль в поддержании беременности, и были предприняты попытки введения различных прогестагенов на ранних сроках беременности для спасения беременности у женщин с кровотечением на ранних сроках беременности (угроза выкидыша) и для предотвращения выкидышей у бессимптомных женщин, у которых в анамнезе было три или более предыдущих выкидышей (повторный выкидыш).
Оценить относительную эффективность и безопасность различных методов лечения прогестагенами при угрозе и повторном выкидыше и предоставить рейтинг доступных методов лечения в соответствии с их эффективностью, безопасностью и профилем побочных эффектов. Методы поиска: До 15 декабря 2020 года мы провели поиск в следующих базах данных: Cochrane Central Register of Controlled Trials, Ovid MEDLINE(R), ClinicalTrials.gov и Международной платформы регистрации клинических испытаний ВОЗ (ICTRP), а также справочные списки извлеченных исследований. Критерии отбора: Мы включили все рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие эффективность или безопасность лечения прогестагенами для предотвращения выкидыша. Кластерные рандомизированные исследования имели право на включение. Рандомизированные исследования, опубликованные только в виде рефератов, были приемлемы, если можно было получить достаточную информацию. Мы исключили квази- и нерандомизированные исследования. Сбор и анализ данных: По крайней мере, два автора обзора независимо оценивали испытания на предмет включения и риска предвзятости, извлекали данные и проверяли их на точность. Мы провели попарный мета-анализ и косвенные сравнения, где это было возможно, чтобы определить относительные эффекты всех доступных методов лечения, но из-за ограниченного числа включенных исследований были возможны только прямые или косвенные сравнения. Мы оценили относительные последствия для первичного исхода живорождения и вторичных исходов, включая выкидыш (< 24 недели беременности), преждевременные роды (< 37 недель беременности), мертворождение, внематочную беременность, врожденные аномалии и побочные эффекты лекарств. Относительные последствия для всех исходов сообщаются отдельно по типу выкидыша (угроза выкидыша и повторный выкидыш). Мы использовали подход GRADE для оценки достоверности доказательств.
Наш мета-анализ включал семь рандомизированных исследований с участием 5682 женщин, и все они предоставили данные для мета-анализа. Все испытания проводились в условиях стационара. В семи исследованиях (14 групп лечения) использовались следующие методы лечения: в трех группах (21%) использовался вагинальный микронизированный прогестерон, в трех группах (21%) использовался дидрогестерон, в одной группе (7%) использовался пероральный микронизированный прогестерон, в одной группе (7%) использовался 17-α-гидроксипрогестерон и шесть групп (43%) использовали плацебо. Женщины с угрозой выкидыша На основе относительных эффектов попарного мета-анализа, вагинального микронизированного прогестерона (два исследования, 4090 женщин, отношение риска (ОР) 1,03, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,00-1,07, доказательства с высокой степенью достоверности) и дидрогестерона (одно исследование, 406 женщин, ОР 0,98, 95% ДИ 0,89-1,07, доказательства с умеренной степенью достоверности), вероятно, практически не влияют на коэффициент живорождения по сравнению с плацебо у женщин с угрозой выкидыша. Отсутствуют данные для оценки эффективности 17-α-гидроксипрогестерона или перорального микронизированного прогестерона в отношении исхода живорождения у женщин с угрозой выкидыша. Предварительно определенный анализ подгрупп по количеству предыдущих выкидышей возможен только для вагинального микронизированного прогестерона у женщин с угрозой выкидыша. У женщин, у которых ранее не было выкидышей и кровотечений на ранних сроках беременности, вероятно, наблюдается незначительное или полное улучшение показателей живорождения (ОР 0,99, 95% ДИ 0,95-1,04, доказательства с высокой степенью достоверности) при лечении вагинальным микронизированным прогестероном по сравнению с плацебо. Одн
ако у женщин с одним или несколькими предыдущими выкидышами и кровотечениями на ранних сроках беременности вагинальный микронизированный прогестерон увеличивает коэффициент живорождения по сравнению с плацебо (ОР 1,08, 95% ДИ 1,02-1,15, доказательства с высокой степенью достоверности). Женщины с повторным выкидышем По результатам одного исследования (826 женщин) вагинальный микронизированный прогестерон (ОР 1,04, 95% ДИ 0,95-1,15, доказательства с высокой степенью достоверности), вероятно, практически не влияет на коэффициент живорождения по сравнению с плацебо для женщин с повторным выкидышем. Данные о применении дидрогестерона по сравнению с плацебо у женщин с повторным выкидышем имеют очень низкую достоверность, поэтому эффекты остаются неясными. Отсутствуют данные для оценки эффективности 17-α-гидроксипрогестерона или перорального микронизированного прогестерона в отношении исхода живорождения у женщин с повторным выкидышем. Дополнительные исходы Все методы лечения прогестагенами оказывают широкий спектр влияния на другие заранее определенные исходы (выкидыш (< 24 недели беременности), преждевременные роды (< 37 недель беременности), мертворождение, внематочная беременность) по сравнению с плацебо как при угрозе, так и при повторном выкидыше. Данные с умеренной и низкой степенью достоверности с широким спектром эффектов предполагают, что, вероятно, нет разницы в врожденных аномалиях и побочных эффектах при применении вагинального микронизированного прогестерона при беременности (ОР 1,00 врожденных аномалий, 95% ДИ 0,68-1,46, данные с умеренной степенью достоверности, побочные эффекты препарата ОР 1,07 95% ДИ 0,81 до 1,39, доказательства средней достоверности) или повторный выкидыш (врожденные аномалии 0,75, 95% ДИ 0,31-1,85, доказательства низкой достоверности, побочные эффекты препарата ОР 1,46, 95% ДИ 0,93-2,29, доказательства средней достоверности) по сравнению с плацебо. Имеются ограниченные данные и доказательства с очень низкой степенью достоверности о врожденных аномалиях и побочных эффектах при приеме других прогестагенов. Выводы авторов: В целом имеющиеся данные свидетельствуют о том, что прогестагены, вероятно, практически не влияют на коэффициент живорождения у женщин с угрозой или повторным выкидышем. Тем не менее, вагинальный микронизированный прогестерон может увеличить коэффициент живорождения у женщин с одним или несколькими предыдущими выкидышами в анамнезе и кровотечениями на ранних сроках беременности, вероятно, без разницы в побочных эффектах. По-прежнему существует неопределенность в отношении эффективности и безопасности альтернативных методов лечения прогестагенами при угрозе и повторном выкидыше.
Авторы исследования: Adam J Devall, Argyro Papadopoulou, Marcelina Podesek, David M Haas, Malcolm J Price, Arri Coomarasamy, Ioannis D Gallos
Отзывы пациентов на progesterone