Врожденная гиперплазия надпочечников (ХАГ) – аутосомно-рецессивное заболевание, которое приводит к дефициту глюкокортикоидов и является наиболее частой причиной недостаточности надпочечников у детей. Более чем в 90% случаев обнаруживается дефицит фермента 21-гидроксилазы, который вызван мутациями в гене 21-гидроксилазы. Лечение пациентов с ХАГ из-за дефицита 21-гидроксилазы включает замену глюкокортикоидов пероральными глюкокортикоидами (включая преднизолон и гидрокортизон), подавление адренокортикотрофных гормонов и замену минералокортикоидов для предотвращения потери соли. В детском возрасте основными целями лечения являются предотвращение надпочечниковых кризов и достижение нормального роста, оптимального роста взрослого человека и нормального периода полового созревания. У взрослых лечение направлено на предотвращение надпочечниковых кризов, обеспечение нормальной фертильности и предотвращение долгосрочных последствий применения глюкокортикоидов. Современные схемы лечения глюкокортикоидами не могут оптимально воспроизводить нормальный физиологический уровень кортизола, и часто сообщается о чрезмерном лечении или недостаточном лечении.
Сравнить и определить эффективность и безопасность различных схем заместительной терапии глюкокортикоидами при лечении ХАГ из-за дефицита 21-гидроксилазы у детей и взрослых.. Методы поиска: Мы провели поиск в Реестре исследований Кокрейновских врожденных ошибок метаболизма, составленном на основе поиска в электронной базе данных и ручного поиска журналов и сборников тезисов конференций. Мы также провели поиск в списках ссылок на соответствующие статьи и обзоры, а также в реестрах судебных разбирательств (ClinicalTrials.gov и МУТРП ВОЗ). Дата последнего поиска в реестре судебных разбирательств: 24 июня 2019 года. Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) или квази-РКИ, сравнивающие различные схемы заместительной терапии глюкокортикоидами для лечения ХАГ из-за дефицита 21-гидроксилазы у детей и взрослых. Сбор и анализ данных: Авторы независимо извлекли и проанализировали данные из различных вмешательств. Они проводили сравнения отдельно и использовали GRADE для оценки качества доказательств.
В ходе поисков было выявлено 1729 записей, из которых 43 записи подлежат дальнейшему изучению. После скрининга мы включили пять РКИ (шесть рекомендаций) с общим количеством участников 101 и определили еще шесть текущих РКИ. Количество участников в каждом испытании варьировалось от шести до 44, при этом возраст участников варьировался от 3,6 месяцев до 21 года. Четыре испытания были проведены по перекрестной схеме, а одно – по параллельной схеме. Продолжительность лечения варьировалась от двух недель до шести месяцев для каждой группы лечения с общим периодом наблюдения от шести до 12 месяцев для всех исследований. В целом, мы оценили качество испытаний как подверженное среднему или высокому риску предвзятости, при этом отсутствие методологических деталей приводило к неясным или высоким рискам предвзятых суждений во многих областях. Во всех испытаниях использовалась пероральная заместительная терапия глюкокортикоидами, но с различными режимами дня и уровнями доз. В трех исследованиях сравнивались различные схемы дозирования гидрокортизона (ГК), в одном исследовании с тремя группами сравнивали ГК с преднизолоном (ПД) и дексаметазоном (ДСА) и в одном исследовании сравнивали ГК с флудрокортизоном и ПД с флудрокортизоном. Из-за неоднородности исследований и ограниченного количества доказательств мы не смогли провести какие-либо мета-анализы. В исследованиях не сообщалось о качестве жизни, профилактике надпочечникового криза, наличии остеопении, наличии опухолей надпочечников яичек или яичников, субфертильности или конечном росте взрослого человека. В пяти исследованиях (101 участник) сообщалось о нормализации уровня андрогенов, но с использованием разных измерений (очень низкое качество доказательств для всех измерений). В пяти исследованиях сообщалось об уровне 17 гидроксипрогестерона (17 OHP), в четырех исследованиях сообщалось об андростендионе, в трех исследованиях сообщалось о тестостероне и в одном исследовании сообщалось о дегидроэпиандростерона сульфате (DHEAS). Через четыре недели ре
зультаты одного исследования (15 участников) показали, что высокая утренняя доза HC или высокая вечерняя доза практически не влияли на 17 OHP, тестостерон, андростендион и DHEAS. В одном исследовании (27 участников) было обнаружено, что лечение HC и DXA подавляло 17 OHP и андростендион в большей степени, чем лечение PD, через шесть недель, а в другом исследовании (восемь участников) не было отмечено разницы в 17 OHP между пятью различными схемами дозирования HC в период от четырех до шести недель. В одном исследовании (44 участника), сравнивающем HC и PD, не было обнаружено различий в значениях 17 OHP, андростендиона и тестостерона в течение одного года. Одно исследование (26 участников) HC по сравнению с HC плюс флудрокортизон показало, что через шесть месяцев уровни 17 OHP и андростендиона были более подавлены только на HC, но не было отмечено различий в уровнях тестостерона. Хотя ни в одном исследовании не сообщалось об абсолютном конечном росте взрослого человека, мы сообщили о некоторых суррогатных маркерах. В трех исследованиях сообщалось о росте и созревании костей, а в двух – о скорости роста. В одном исследовании было обнаружено, что скорость роста была снижена через шесть месяцев у 26 участников, получавших один раз в день HC 25 мг / м2 / день по сравнению с одним разом в день HC 15 мг / м2 / день (обе группы также получали флудрокортизон 0,1 мг / день), но поскольку качество доказательств было очень низким, мы не уверены, является ли разница была вызвана изменением дозы HC. Не было отмечено никаких различий в уровнях гормона роста или IGF1. Результаты другого исследования (44 участника) не указывают на разницу в скорости роста между HC и PD в течение одного года (доказательства очень низкого качества), но в этом исследовании сообщалось, что лечение PD один раз в день может привести к лучшему контролю созревания костей по сравнению с HC у детей препубертатного возраста и что абсолютное изменение в соотношение костного возраста и хронологического возраста было выше в группе HC по сравнению с группой PD. Выводы авторов: В настоящее время существует ограниченное количество исследований, сравнивающих эффективность и безопасность различных схем заместительной терапии глюкокортикоидами для лечения дефицита 21-гидроксилазы CAH у детей и взрослых, и мы не смогли сделать каких-либо твердых выводов на основе доказательств, представленных в включенных исследованиях. Ни одно исследование не включало долгосрочные результаты, такие как качество жизни, профилактика надпочечникового криза, наличие остеопении, наличие опухолей надпочечников яичек или яичников, субфертильность и конечный рост взрослого человека. Не было никаких испытаний, в которых изучалась бы рецептура ГК с модифицированным высвобождением или использование 24-часовой непрерывной подкожной инфузии гидрокортизона. Как следствие, сохраняется неопределенность в отношении наиболее эффективной формы заместительной терапии глюкокортикоидами при ХАГ у детей и взрослых. В будущих исследованиях должны участвовать как дети, так и взрослые с ХАГ. Для контроля биохимических и клинических исходов требуется более длительный период наблюдения.
Авторы исследования: Sze May Ng, Karolina M Stepien, Ashma Krishan
Отзывы пациентов на dexamethasone
Отзывы пациентов на progesterone
Отзывы пациентов на hydrocortisone
Отзывы пациентов на fludrocortisone