Инвазивные грибковые инфекции являются важными причинами заболеваемости и смертности среди тяжелобольных пациентов. Раннее начало противогрибковой терапии имеет решающее значение для снижения смертности. Начало целенаправленной противогрибковой терапии после положительного результата посева и выявления грибков требует длительного времени. Таким образом, альтернативные стратегии (глобально определяемые как “нецелевое противогрибковое лечение”) для назначения противогрибковой терапии у пациентов без доказанных микробиологических признаков грибковых инфекций были обсуждены в международных рекомендациях. Этот обзор был первоначально опубликован в 2006 году и обновлен в 2016 году. Этот обновленный обзор предоставляет дополнительные доказательства для клинициста, имеющего дело с подозрением на грибковую инфекцию у критически больных пациентов без нейтропении, принимая во внимание последние результаты в этой области.
Оценить эффекты нецелевого лечения любым противогрибковым препаратом (системным или нерассасывающимся) по сравнению с плацебо или отсутствием противогрибкового или любого другого противогрибкового препарата (системного или нерассасывающегося) у взрослых и детей без нейтропении, находящихся в критическом состоянии. Мы оценивали эффективность с точки зрения общей (от всех причин) смертности и частоты подтвержденных инвазивных грибковых инфекций в качестве первичных результатов. Методы поиска: По состоянию на февраль 2015 года мы провели поиск в следующих базах данных: Центральный регистр контролируемых исследований Кокрейна (CENTRAL), MEDLINE (OVID) и EMBASE (OVID). Мы также искали списки литературы по выявленным исследованиям и основным обзорам, тезисы докладов конференций, научных совещаний и реестры клинических испытаний. Мы связались с экспертами в этой области, авторами исследований и фармацевтическими компаниями в рамках стратегии поиска. Критерии отбора: Мы включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) (независимо от языка или статуса публикации), в которых сравнивалось использование нецелевого лечения любым противогрибковым препаратом (системным или нерассасывающимся) с плацебо, без противогрибкового или другого противогрибкового средства у участников, не страдающих нейтропенией, в критическом состоянии. Сбор и анализ данных: Три автора независимо применяли критерии отбора, извлекали данные и оценивали риск предвзятости. Мы разрешили все расхождения путем обсуждения. Мы синтезировали данные с использованием модели случайных эффектов и выразили результаты в виде коэффициентов риска (RR) с 95% доверительными интервалами. Мы оценили общее качество доказательств, используя подход GRADE.
Мы включили 22 исследования (всего 2761 участник). Из этих 22 исследований 12 были включены в первоначальный опубликованный обзор, а 10 были выявлены недавно. В одиннадцати исследованиях сравнивалось применение флуконазола с плацебо или отсутствием противогрибкового лечения. В трех исследованиях сравнивали кетоконазол с плацебо. В одном исследовании сравнивали анидулафунгин с плацебо. В одном исследовании сравнивали каспофунгин с плацебо. В двух исследованиях сравнивали микафунгин с плацебо. В одном исследовании сравнивали амфотерицин В с плацебо. В двух исследованиях сравнивали нистатин с плацебо, а в одном исследовании сравнивали эффект клотримазола, кетоконазола, нистатина и отсутствия лечения. Мы обнаружили два новых текущих исследования и четыре новых исследования, ожидающих классификации. В РКИ были включены участники обоих полов с широким возрастным диапазоном, тяжестью критического заболевания и клиническими характеристиками. В 11 исследованиях сообщалось об источниках финансирования со стороны фармацевтических компаний, а в одном исследовании сообщалось о финансировании со стороны государственного учреждения. Большинство исследований имели общий неясный риск предвзятости для ключевых областей этого обзора (генерация случайной последовательности, сокрытие распределения, неполные данные о результатах). Два исследования имели высокий риск предвзятости в ключевых областях. Что касается других областей (ослепление участников и персонала, оценка результатов, выборочная отчетность, другие предвзятые оценки), то в больш
инстве исследований риск был низким или неясным, но в четырех исследованиях риск предвзятости был высоким.Имелись доказательства средней степени тяжести того, что нецелевое противогрибковое лечение существенно не снижало или не увеличивало общую (от всех причин) смертность (ОР 0,93, 95% ДИ 0,79-1,09, значение Р = 0,36, участники = 2374, исследования = 19). Что касается исхода доказанной инвазивной грибковой инфекции, имелись слабые доказательства того, что нецелевое противогрибковое лечение значительно снижало риск (ОР 0,57, 95% ДИ 0,39-0,83, значение Р = 0,0001, участники = 2024, исследования = 17). Риск грибковой колонизации был значительно снижен (ОР 0,71, 95% ДИ 0,52-0,97, значение Р = 0,03, участники = 1030, исследования = 12), но качество доказательств было низким. Не было различий в риске развития поверхностной грибковой инфекции (ОР 0,69, 95% ДИ 0,37 -1,29, значение Р = 0,24, участники = 662, исследования = 5, низкий уровень доказательности) или в нежелательных явлениях, требующих прекращения лечения, между группой нецелевого лечения и другой группой (ОР 0,89, 95% ДИ 0,62-1,27, значение Р = 0,51, участники = 1691, исследования = 11, низкое качество доказательств). Качество доказательств исхода общей (от всех причин) смертности было умеренным из-за ограничений в дизайне исследования. Качество доказательств исходов инвазивной грибковой инфекции, поверхностной грибковой инфекции, грибковой колонизации и нежелательных явлений, требующих прекращения терапии, было низким из-за ограничений в дизайне исследования, неоптимального общего размера популяции, риска предвзятости публикаций и неоднородности между исследованиями. Выводы авторов: Имеются доказательства среднего качества, свидетельствующие о том, что применение нецелевого противогрибкового лечения не связано со значительным снижением общей (от всех причин) смертности среди тяжелобольных взрослых и детей без нейтропении по сравнению с отсутствием противогрибкового лечения или плацебо. Нецелевое противогрибковое лечение может быть связано с уменьшением инвазивных грибковых инфекций, но качество доказательств низкое, а гетерогенность и риск предвзятости публикаций высоки.Необходимы дальнейшие высококачественные РКИ для повышения достоверности доказательств, особенно в отношении более новых и менее изученных препаратов (например, эхинокандинов). В будущих исследованиях следует использовать стандартизированные определения микробиологических результатов (например, инвазивная грибковая инфекция, колонизация), чтобы уменьшить гетерогенность. Появление резистентности к противогрибковым препаратам следует рассматривать как результат исследований, изучающих эффекты нецелевого противогрибкового лечения, чтобы сбалансировать риски и пользу.
Авторы исследования: Andrea Cortegiani, Vincenzo Russotto, Alessandra Maggiore, Massimo Attanasio, Alessandro R Naro, Santi Maurizio Raineri, Antonino Giarratano
Отзывы пациентов на fluconazole
Отзывы пациентов на clotrimazole
Отзывы пациентов на ketoconazole
Отзывы пациентов на caspofungin
Отзывы пациентов на micafungin
Отзывы пациентов на anidulafungin