Большинство детей, у которых наблюдается первый эпизод нефротического синдрома, достигают ремиссии с помощью терапии кортикостероидами. Детей, которые не реагируют на кортикостероиды в первом эпизоде нефротического синдрома (начальная резистентность) или развивают резистентность после одного или нескольких реакций на кортикостероиды (отсроченная резистентность), можно лечить иммуносупрессивными препаратами, включая ингибиторы кальциневрина (CNI) (циклоспорин или такролимус) и неиммуносупрессивными препаратами, такими как ангиотензинпревращающие ингибиторы ферментов (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Однако реакция на эти препараты ограничена, поэтому проводится оценка эффективности новых препаратов. Это обновленная версия обзора, впервые опубликованного в 2004 году и обновленного в 2006, 2010 и 2016 годах.
Для оценки пользы и вреда различных вмешательств, используемых у детей с идиопатическим нефротическим синдромом, у которых не достигается ремиссии после четырех или более недель ежедневной терапии кортикостероидами. Методы поиска: Мы провели поиск в Кокрановском регистре исследований почек и трансплантатов до 17 сентября 2019 года, связавшись со Специалистом по информации, используя поисковые запросы, относящиеся к этому обзору. Исследования, включенные в Реестр, идентифицируются с помощью поисковых запросов CENTRAL, MEDLINE и EMBASE, материалов конференций, Поискового портала Международного регистра клинических испытаний (ICTRP) и ClinicalTrials.gov . Критерии отбора: Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и квази-РКИ включались, если в них сравнивались различные иммуносупрессивные или неиммуносупрессивные препараты с плацебо, преднизоном или другими препаратами, вводимыми перорально или парентерально у детей в возрасте от трех месяцев до 18 лет со стероидрезистентным нефротическим синдромом (SRNS). Также были включены исследования, в которых участвовали дети и взрослые, но в которых данные о детях не могли быть отделены от данных о взрослых. Сбор и анализ данных: Два автора независимо провели поиск литературы, определили приемлемость исследования, оценили риск предвзятости и извлекли данные. Для дихотомических исходов результаты были выражены в виде коэффициентов риска (RR) и 95% доверительных интервалов (ДИ). Для непрерывных исходов результаты были выражены в виде средней разницы (MD) и 95% ДИ. Данные были объединены с использованием модели случайных эффектов. Достоверность доказательств оценивалась с использованием подхода GRADE.
Было включено двадцать пять исследований (1063 участника). Четырнадцать исследований были подвержены низкому риску предвзятости в отношении генерации последовательностей и сокрытия распределения. Пять и 19 исследований были подвержены низкому риску искажения результатов и результатов обнаружения. Четырнадцать, 14 и 13 исследований были подвержены низкому риску предвзятого отношения к выбытию, предвзятости отчетности и другим предубеждениям соответственно. Циклоспорин по сравнению с плацебо или отсутствием лечения может увеличить число участников, достигших полной ремиссии (4 исследования, 74 участника: ОР 3,50, 95% ДИ 1,09 – 11,20) или полной или частичной ремиссии (4 исследования, 74 ребенка: ОР 3,15, 95% ДИ 1,04-9,57) на 6 месяцев (доказательства с низкой степенью достоверности). Неясно, увеличивает ли циклоспорин вероятность ухудшения артериальной гипертензии или снижает вероятность терминальной стадии заболевания почек (доказательства с очень низкой степенью достоверности). CNI по сравнению с внутривенным введением циклофосфамида (CPA) может увеличить число участников с полной или частичной ремиссией через 3-6 месяцев (2 исследования, 156 детей: ОР 1,98, 95% ДИ 1,25-3,13) (доказательства низкой достоверности) и, вероятно, уменьшает число пациентов с неэффективностью лечения (отсутствие ответа, серьезная инфекция, постоянно повышенный уровень креатинина (1 исследование, 124 участника: ОР 0,32, 95% ДИ 0,18-0,58) (доказательства умеренной достоверности) с незначительным увеличением или отсутствием серьезных инфекций (1 исследование, 131 участник: ОР 0,49, 95% ДИ 0,16-1,56) (доказательства умеренной достоверности). Такролимус по сравнению с циклоспорином может практически не повлиять на количество пациентов, достигших полной или частичной ремиссии (2 исследо
вания, 58 участников: ОР 1,05, 95% ДИ 0,87-1,25) (доказательства низкой достоверности) или на количество пациентов с ухудшением артериальной гипертензии (2 исследования, 58 участников: ОР 0,41, 95% ДИ 0,08-2,15) (доказательства с низкой степенью достоверности). Циклоспорин по сравнению с микофенолатом мофетилом (MMF) и дексаметазоном, вероятно, практически не влияет на число пациентов, достигших полной или частичной ремиссии (1 исследование, 138 участников: ОР 2,14, 95% ДИ 0,87-5,24) (доказательства средней достоверности) и практически не влияет на число умирающих (1 исследование, 138 участников: ОР 2,14, 95% ДИ 0,87-5,24) или со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 50% (1 исследование, 138 участников: ОР 2,29, 95% ДИ 0,46- 11,41) (доказательства низкой достоверности). Среди детей, достигших полной ремиссии, такролимус по сравнению с ММФ может увеличить число детей, у которых сохраняется полный или частичный ответ в течение 12 месяцев (1 исследование, 60 детей: ОР 2,01, 95% ДИ 1,32-3,07) (доказательства низкой достоверности). Пероральный CPA с преднизоном по сравнению с одним только преднизоном может практически не повлиять на число пациентов, достигших полной ремиссии (2 исследования, 84 ребенка: ОР 1,06, 95% ДИ 0,61-1,87) (доказательства низкой достоверности). Внутривенный КПК по сравнению с пероральным КПК (2 исследования, 61 ребенок: ОР 1,58, 95% ДИ 0,65-3,85) и внутривенный КПК по сравнению с пероральным КПК плюс В/В дексаметазон (1 исследование, 49 детей: ОР 1,13, 95% ДИ 0,65-1,96) могут практически не повлиять на количество достигших полная ремиссия (доказательства с низкой степенью достоверности). Неясно, увеличивает ли ритуксимаб и циклоспорин по сравнению с циклоспорином вероятность ремиссии, поскольку достоверность доказательств очень низка. Неясно, увеличивает ли адалимумаб или галактоза по сравнению с консервативной терапией вероятность ремиссии, поскольку достоверность доказательств очень низка. В двух исследованиях сообщалось, что ИАПФ может снижать протеинурию у детей с СРНС. В одном исследовании сообщалось, что двойной антагонист рецепторов ангиотензина II и эндотелина типа А, спарсентан, может снижать протеинурию более эффективно, чем блокатор рецепторов ангиотензина, ирбесартан. Выводы авторов: На сегодняшний день РКИ продемонстрировали, что CNI может увеличить вероятность полной или частичной ремиссии по сравнению с плацебо / отсутствием лечения или CPA. Для других оцененных схем остается неясным, изменяют ли вмешательства результаты, поскольку достоверность фактических данных низкая. Для оценки других схем лечения детей с идиопатической СРНС необходимы дополнительные РКИ с адекватным питанием и хорошо продуманные РКИ. Поскольку СРНС представляет собой целый спектр заболеваний, в будущих исследованиях следует включать детей из более четко определенных групп пациентов с СРНС.
Авторы исследования: Isaac D Liu, Narelle S Willis, Jonathan C Craig, Elisabeth M Hodson
Отзывы пациентов на dexamethasone
Отзывы пациентов на prednisone
Отзывы пациентов на tacrolimus
Отзывы пациентов на cyclophosphamide
Отзывы пациентов на irbesartan
Отзывы пациентов на adalimumab