Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) – наиболее распространенная мышечная дистрофия детского возраста. При отсутствии лечения это неизлечимое заболевание, которое имеет Х-сцепленную рецессивную наследственность, характеризуется истощением мышц и потерей способности ходить, что приводит к полной зависимости от инвалидного кресла к 13 годам. Продление ходьбы является основной целью лечения. Данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) указывают на то, что кортикостероиды значительно улучшают мышечную силу и функцию у мальчиков с МДД в краткосрочной перспективе (шесть месяцев) и силу в течение двух лет (данные за два года о функции очень ограничены). Кортикостероиды, которые в настоящее время входят в рекомендации по лечению МДД, в основном используются регулярно, хотя остаются вопросы относительно их способности продлевать ходьбу, когда начинать лечение, долгосрочного баланса пользы и вреда и выбора кортикостероидов или режима лечения.Мы расширили рамки этого обновленного обзора, включив в него сравнение различных кортикостероидов и режимов дозирования.
Оценить влияние кортикостероидов на продление способности ходить, мышечную силу, функциональные способности и качество жизни при МДД, ответить на вопрос о том, сохраняется ли польза в долгосрочной перспективе (более двух лет), оценить побочные эффекты и сравнить эффективность и побочные эффекты различных кортикостероидных препаратов и схем лечения. Методы поиска: 16 февраля 2016 года мы провели поиск в Cochrane Neuromuscular Specialized Register, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL Plus и LILACS. Мы написали авторам опубликованных исследований и другим экспертам. Мы проверили ссылки в идентифицированных испытаниях, вручную изучили рефераты журналов и провели поиск в реестрах испытаний. Критерии отбора: Мы рассматривали РКИ или квази-РКИ кортикостероидов (например, преднизолона, преднизолона и дефлазакорта), назначаемых в течение как минимум трех месяцев пациентам с определенным диагнозом МДД. Мы рассмотрели сравнение различных кортикостероидов, схем лечения и кортикостероидов по сравнению с плацебо. Сбор и анализ данных: Авторы обзора придерживались стандартной кокрейновской методологии.
Мы определили 12 исследований (667 участников) и два новых текущих исследования для включения. Шесть РКИ были недавно включены в это обновление, и также были опубликованы важные нерандомизированные когортные исследования. Некоторые важные исследования остаются неопубликованными, и не все опубликованные исследования предоставляют полные данные о результатах. Первичный показатель результата: в одном двухлетнем РКИ с дефлазакортом (n = 28) в качестве показателя результата использовалось продление амбулаторного лечения, но данных было недостаточно для составления выводов. Вторичные показатели результатов: метаанализ показал, что кортикостероиды (0,75 мг/кг/сут преднизолона или преднизолона) улучшали мышечную силу и функцию по сравнению с плацебо в течение шести месяцев (данные умеренного качества, полученные в четырех РКИ). Данные одиночных испытаний показали, что 0,75 мг/кг/сут превосходит 0,3 мг/кг/сут по большинству показателей силы и функции, при этом мало доказательств дополнительной пользы при 1,5 мг/кг/сут. Были отмечены улучшения во времени, затрачиваемом на подъем с пола (время Гауэрса), ходьбе по времени, времени подъема на четыре ступеньки, способности поднимать тяжести, степени функции ног и форсированной жизненной емкости. В одном новом РКИ (n = 66) сообщалось об улучшении силы, функции и качества жизни при ежедневном приеме преднизолона в дозе 0,75 мг/кг/сут в течение 12 месяцев. Одно РКИ (n = 28) показало, что дефлазакорт стабилизировал мышечную силу по сравнению с плацебо через два года, но результаты временных функциональных тестов были слишком неточными, чтобы можно было делать выводы.В одном двойном слепом РКИ (n = 64), в основном с низким риском смещения, сравнивали ежедневный прием преднизолона (0,75 мг/ кг / день) с приемом только в выходные дни (5 мг/кг / день в выходные дни), не обнаружив общей разницы в мышечной силе и функции в течение 12 месяцев (от умеренной до низкой качественные доказательства). В двух небольших РКИ (n = 52) сравнивали ежедневный прием преднизолона в дозе 0,75 мг/кг/сут с ежедневным приемом дефлазакорта в дозе 0,9 мг/кг/сут, но методы и
сследования ограничивали нашу способность сравнивать мышечную силу или функцию. Побочные эффекты: чрезмерное увеличение веса, поведенческие отклонения, кушингоидный внешний вид и чрезмерный рост волос – все это, как было ранее показано, чаще встречается при применении кортикостероидов, чем плацебо, мы оценили качество доказательств (для изменений в поведении и увеличения веса) как умеренное. Рост волос и кушингоидные признаки были более частыми при приеме 0,75 мг/кг/сут, чем при приеме 0,3 мг/кг/сут преднизолона. Сравнивая ежедневный прием преднизолона с приемом только по выходным, обе группы набирали вес без явной разницы в индексе массы тела (ИМТ) или в поведенческих изменениях (данные низкого качества для обоих результатов, одно исследование), в группе, принимавшей только по выходным, наблюдалось большее линейное увеличение роста. Данные очень низкого качества свидетельствуют о меньшей прибавке веса при применении дефлазакорта, чем при применении преднизолона через 12 месяцев, и отсутствии различий в поведенческих отклонениях. Данных недостаточно для оценки риска переломов или катаракты для любого сравнения.Нерандомизированные исследования подтверждают данные РКИ, свидетельствующие об улучшении функциональной пользы от кортикостероидов. Эти исследования предполагают устойчивый эффект в течение 66 месяцев. Побочные эффекты были обычным явлением, хотя в целом поддавались лечению. Согласно большому сравнительному лонгитюдному исследованию ежедневного или прерывистого (10 дней, 10 дней без перерыва) приема кортикостероидов в течение среднего периода в четыре года, ежедневный режим продлевает пребывание в больнице и улучшает функциональные показатели в возрасте старше семи лет, но с большей частотой побочных эффектов, чем прерывистый режим. Выводы авторов: Данные РКИ среднего качества указывают на то, что кортикостероидная терапия при МДД улучшает мышечную силу и функцию в краткосрочной перспективе (двенадцать месяцев) и силу до двух лет. На основе имеющихся данных о силе и функциональных результатах наша уверенность в оценке эффекта для эффективности дозы преднизолона 0,75 мг/кг/сут или выше является достаточно надежной. Нет никаких доказательств, кроме результатов нерандомизированных исследований, подтверждающих влияние кортикостероидов на удлинение ходьбы. В краткосрочной перспективе побочные эффекты при применении кортикостероидов встречались значительно чаще, чем при применении плацебо, но не были клинически тяжелыми. Режим приема преднизолона только в выходные дни так же эффективен, как и ежедневный прием преднизолона в краткосрочной перспективе (12 месяцев), согласно данным одного исследования низкого или среднего качества, без четкой разницы в ИМТ (доказательства низкого качества). Данные очень низкого качества указывают на то, что дефлазакорт вызывает меньшую прибавку в весе, чем преднизолон, после годичного лечения. Мы не можем оценить долгосрочные преимущества и риски лечения кортикостероидами или прерывистыми режимами на основе опубликованных РКИ. Нерандомизированные исследования подтверждают выводы о функциональных преимуществах, но также выявляют клинически значимые побочные эффекты длительного лечения и возможное расхождение в эффективности при ежедневном и только в выходные дни режимах в долгосрочной перспективе. Эти преимущества и побочные эффекты имеют значение для будущих исследований и клинической практики.
Авторы исследования: Emma Matthews, Ruth Brassington, Thierry Kuntzer, Fatima Jichi, Adnan Y Manzur
Отзывы пациентов на prednisone