Сохраняется неопределенность в отношении оптимального времени начала антиретровирусной терапии (АРТ) у ВИЧ-позитивных людей с криптококковым менингитом. Эта неопределенность является результатом противоречивых данных о риске смертности и возникновении воспалительного синдрома восстановления иммунитета (IRIS), когда АРТ назначается менее чем через четыре недели после начала лечения криптококкового менингита.
Сравнить результаты раннего начала АРТ (менее чем через четыре недели после начала противогрибкового лечения) с отсроченным началом АРТ (четыре недели или более после начала противогрибкового лечения) у ВИЧ-позитивных людей с сопутствующим криптококковым менингитом. Методы поиска: Мы провели поиск исследований, опубликованных в период с 1 января 1980 года по 7 августа 2017 года, в Центральном реестре контролируемых исследований Кокрейна (CENTRAL), MEDLINE и Embase. Мы дополнительно провели поиск в международных реестрах судебных разбирательств, включая ClinicalTrials.gov и Международной платформы регистрации клинических испытаний ВОЗ (ICTRP), а также тезисы конференций Международного общества по СПИДу (IAS) и Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI) для текущих или неопубликованных исследований в период с 2015 по 2017 год. Мы просмотрели списки литературы включенных исследований, чтобы определить дополнительные исследования. Критерии отбора: Мы включили рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), в которых сравнивалось раннее и отсроченное начало АРТ у ВИЧ-позитивных людей с криптококковым менингитом. Дети, взрослые и подростки из любой среды имели право на включение. Сбор и анализ данных: Два автора обзора независимо применяли критерии включения и извлекали данные. Мы представили дихотомические исходы в виде коэффициентов риска (RR) с 95% доверительными интервалами (CIs). Мы представили данные о времени до смерти в виде коэффициентов риска с 95% CIs. Мы оценили достоверность доказательств, используя метод ОЦЕНКИ.
Четыре испытания, включавшие 294 взрослых участника, соответствовали критериям включения в этот обзор. Участники были преимущественно из стран с низким и средним уровнем дохода. В двух исследованиях криптококковый менингит лечили амфотерицином В и флуконазолом, в третьем исследовании использовалась монотерапия флуконазолом, а в четвертом исследовании не указывалось используемое противогрибковое средство.Раннее начало АРТ может увеличить смертность от всех причин по сравнению с отсроченным началом АРТ (ОР 1,42, 95% ДИ 1,02-1,97, 294 участника, 4 испытания, доказательства с низкой степенью достоверности). Раннее начало АРТ может уменьшить рецидив криптококкового менингита по сравнению с отсроченным началом АРТ (ОР 0,27, 95% ДИ 0,07-1,04, 205 участников, 2 исследования, доказательства с низкой степенью достоверности). Мы не уверены, увеличивает ли раннее начало АРТ или уменьшает количество случаев криптококковой инфекции радужной оболочки по сравнению с отсроченным началом АРТ (ОР 3,56, 95% ДИ 0,51- 25,02, 205 участников, 2 испытания, I2 = 54%, доказательства с очень низкой степенью достоверности). Мы не уверены, увеличивает или уменьшает ли раннее начало АРТ вирусологическую супрессию через шесть месяцев по сравнению с отсроченным началом АРТ (ОР 0,93, 95% ДИ 0,72-1,22, 205 участников, 2 испытания, статистика I2 = 0%, доказательства с очень низкой степенью достоверности).Мы не смогли объединить результаты, связанные со скоростью клиренса грибков, для двух испытаний, в которых сообщалось об этом результате, результаты отдельных испытаний показали, что не было различий в клиренсе грибков спинномозговой жидкости между группами испытаний. Аналогичным образом, мы не смогли объединить результаты по нежелательным явлениям для испытаний, сообщающих об этом исходе, результаты отдельных испытаний не показали различий в частоте нежелательных явлений 3-5 степени между группами испытаний.Три из четырех включенных исследований имели в целом низкий или неясный риск предвзятости, связанный с первичным исходом смертности от всех причин. Однако мы оценили одно исследование как подверженное высокому риску предвзятости из-за выборочного сообщения о результатах и других предубеждений. Это, в дополнение к немногочисленным клиническим событиям и неточности оценок эффекта, привело к снижению д
остоверности доказательств до низкой или очень низкой достоверности. Выводы авторов: Результаты этого обзора актуальны для ВИЧ-инфицированных взрослых с криптококковым менингитом в странах с низким и средним уровнем дохода. Эти данные свидетельствуют о более высоком риске смертности среди людей, которые начинают АРТ в течение четырех недель после постановки диагноза криптококкового менингита. Однако неясно, связан ли этот более высокий риск смертности с криптококковым менингитом-IRIS.
Авторы исследования: Ingrid Eshun-Wilson, Mbah P Okwen, Marty Richardson, Tihana Bicanic
Отзывы пациентов на fluconazole