На долю криптококкового менингита приходится от 20 до 25% смертей, связанных с синдромом приобретенного иммунодефицита в Африке. Антиретровирусная терапия (АРТ) необходима для выживания, однако вопрос о том, когда следует начинать АРТ после постановки диагноза криптококкового менингита, остается без ответа.
Мы оценили выживаемость в 26 недель среди 177 взрослых, инфицированных вирусом иммунодефицита человека в Уганде и Южной Африке, у которых был криптококковый менингит и которые ранее не получали АРТ. Мы случайным образом распределили участников исследования для прохождения либо более раннего начала АРТ (через 1-2 недели после постановки диагноза), либо отсроченного начала АРТ (через 5 недель после постановки диагноза). Участники получали амфотерицин В (0,7-1,0 мг на килограмм массы тела в день) и флуконазол (800 мг в день) в течение 14 дней с последующей консолидирующей терапией флуконазолом.
26-недельная смертность при более раннем начале АРТ была значительно выше, чем при отсроченном начале АРТ (45% [40 из 88 пациентов] против 30% [27 из 89 пациентов], отношение риска смерти 1,73, 95% доверительный интервал [ДИ] 1,06 к 2,82, Р=0,03). Избыточная смертность, связанная с более ранним началом АРТ, произошла через 2-5 недель после постановки диагноза (Р=0,007 для сравнения между группами), после этого смертность в двух группах была одинаковой. Среди пациентов с небольшим количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости (менее 5 на кубический миллиметр) при рандомизации смертность была особенно высокой при более ранней АРТ по сравнению с отсроченной АРТ (отношение рисков 3,87, 95% ДИ 1,41-10,58, Р=0,008). Частота выявленного криптококкового воспалительного синдрома восстановления иммунитета достоверно не различалась между группой, получавшей АРТ ранее, и группой, получавшей АРТ с отсрочкой (20% и 13% соответственно, Р=0,32). Все остальные клинические, иммунологические, вирусологические и микробиологические исходы, а также нежелательные явления были одинаковыми между группами.
Отсрочка АРТ на 5 недель после постановки диагноза криптококкового менингита была связана со значительно улучшенной выживаемостью по сравнению с началом АРТ через 1-2 недели, особенно среди пациентов с недостаточным количеством лейкоцитов в спинномозговой жидкости. (Финансируется Национальным институтом аллергии и инфекционных заболеваний и другими, COAT ClinicalTrials.gov номер, NCT01075152.).
Авторы исследования: David R Boulware, David B Meya, Conrad Muzoora, Melissa A Rolfes, Katherine Huppler Hullsiek, Abdu Musubire, Kabanda Taseera, Henry W Nabeta, Charlotte Schutz, Darlisha A Williams, Radha Rajasingham, Joshua Rhein, Friedrich Thienemann, Melanie W Lo, Ki
Отзывы пациентов на fluconazole